Che sia necessario rimettere mano alla riforma del SSR ne sono convinti sia i cittadini che la maggioranza degli operatori che lavorano nel settore. Fare una proposta per preparare un programma di governo del SSR in vista delle prossime elezioni regionali deve quindi puntare ad una ricognizione degli errori emersi e proporre indicazioni in grado di correggerli riprendendo i percorsi interrotti ed integrando tale revisione con alcuni processi avviati che vanno portati a compimento.
Per ciò che riguarda l’integrazione delle aziende (Ospedali/Territorio) il fallimento è conclamato. I cittadini non hanno alcuna percezione di progressi nella presa in carico territoriale; i tempi di accesso alle RSA, ADI e Hospice sono invariati o peggiorati; le procedure sono sempre più rigide e vincolanti con sporadici esempi positivi per l’accesso al territorio mentre l’accesso all’Ospedale avviene senza filtri; se prima dell’integrazione l’appartenenza a due Aziende diverse creava qualche barriera all’accesso indiscriminato all’uso dell’Ospedale, ora, qualsiasi inibizione è venuta meno e anziché assistere ad una territorializzazione dell’assistenza, stiamo vivendo “un’ospedalizzazione del territorio”; non si avverte alcun miglioramento riconducibile all’unificazione della governance strategica; sono evidenti ed ingovernabili le palesi difficoltà nella gestione del duplice ruolo di manager di Ospedali HUB e manager di funzioni Assistenziali e Sociali malgrado gli investimenti massicci sui MMG; e non si capisce come si sarebbe potuto avvertire, dal momento che il prescrittore (il MMG) è un libero professionista e non è gerarchicamente subordinato al manager ospedaliero; infine vanno segnalate le palesi difficoltà nella gestione del duplice ruolo di manager di Ospedali HUB e manager di funzioni Assistenziali e Sociali. L’idea che basti unificare la gestione dell’ospedale e del territorio per sgravare il carico di attività impropria dell’Ospedale per acuti, ritorna ciclicamente e ciclicamente si manifesta inattuabile perché è solo un’idea e non porta con sé gli strumenti concreti della sua attuazione; da più parti (e persino da componenti dell’attuale maggioranza, come il consigliere Pustetto, per citarne uno), si era messa in luce questa grave difficoltà, ma, nonostante lodevoli iniziative di coinvolgimento a livello locale, il problema rimane. Nel 2000, Assessore alla Sanità Renzo Tondo, l’allora Agenzia Regionale della Sanità aveva messo mano ad un’ipotesi di Piano dell’Emergenza in cui si delineava con una certa ricchezza di contenuti il ruolo dei Punti di Primo Intervento, qualche cosa di più dell’ambulatorio del MMG e qualche cosa di meno di un Pronto Soccorso ospedaliero: avrebbero dovuto trovare posto in prima istanza negli Ospedali ex art. 21 della Legge 13/95 e poi eventualmente ampliati; avrebbero dovuto costituire il primo filtro rispetto all’accesso ospedaliero, con un buon triage effettuato da personale del Dipartimento di Emergenza Ospedaliero, a rotazione, in modo da garantire il mantenimento delle competenze del personale; non si è più parlato di queste forme intermedie di accesso alle cure; forse varrebbe la pena riprenderle in esame. Condivido invece, e penso che sia ragionevole, l’istituzione delle AFT ed dei CAP, purché si smetta di alimentare l’equivoco che i CAP risolveranno le tragiche situazioni dei Pronti Soccorsi dei nostri Ospedali. Ma è sull’integrazione sociosanitaria (è per questo motivo che abbiamo un solo assessorato che gestisce sia la Sanità che le Politiche Sociali già dagli anni ’80) che vanno investite le energie rafforzando ed aumentando le funzioni ed i finanziamenti degli EELL (come previsto dalla l.r. 6/2006). Continuare a sottrarre risorse all’Ospedale significa aumentare la spesa impropria e sprecare soldi sia in beni che in servizi. Il governo clinico sia dei CAP (purché gli spazi siano riempiti da personale) che dei Distretti si può migliorare promuovendo la medicina d’iniziativa che la Giunta Serracchiani finanzia con quasi 16 milioni all’anno. Sono altrettanto convinto che l’emergenza-urgenza debba essere governata da un punto unico, con sede a Palmanova, possibilmente con un numero unico, come promesso, il 112. Un’Azienda territoriale unica, con sede a Gorizia, per l’intera regione potrebbe garantire il governo superando problemi giuridici, amministrativi, sindacali e soprattutto di interazione/integrazione con gli EELL, i veri protagonisti dell’integrazione sociosanitaria. Si pensi a quanto quest’Azienda potrebbe fare in termini di omogeneità di servizio, di equità di erogazione, di qualità e sicurezza delle prestazioni (ma anche economicità di gestione) in numerosi settori dell’attività sanitaria, che abbisognano di snellezza, velocità di adattamento a mutate situazioni epidemiologiche ed organizzative e che devono essere garantite in maniera uguale e non frazionabile sull’intero territorio regionale, superando quindi squilibri legati a particolarità del territorio; per citare qualche esempio il servizio di farmacia, il laboratorio di analisi, l’attuazione dei programmi di screening, il servizio trasfusionale… Una vera gestione accentrata dei servizi sanitari (e non solamente amministrativi).La Conferenza permanente per la programmazione sanitaria e sociosanitaria deve riappropriarsi del suo ruolo, come previsto dalla l.r. 6/2006, per superare un vulnus di democrazia e svolgere la funzione di vigilanza che solo gli EELL sono in grado di garantire. Per ciò che riguarda i posti letto in Ospedale ne contiamo cc. 4.830, che corrispondono a 3,9 p.l. per ogni 1000 abitanti.
Per una popolazione di cc.1.227.100 abitanti, 594.000 maschi (48,4%) e 633.110 femmine (51,6%), rebus sic stantibus, non vanno toccati. Nell’area pordenonese risiedono cc. 313.970 abitanti, il25,6% della popolazione regionale; nell’area giulianoisontina 376.970, il (30,7%); nell’area udinese 536.180 il 43,7% della popolazione complessiva. Per ciò che riguarda gli ospedali, le aziende dovrebbero essere disegnate tenendo in considerazione gli attuali flussi di pazienti; questa era la logica delle tre “Aree Vaste”, PN-UDTS. La AAS 2, a mio parere, è l’esempio della “schizofrenia” indotta dalla riforma anche perché ha due ospedali di riferimento: Udine e Trieste. E’ valido ed insostituibile il modello HUB – SPOKE, ma, al momento l’organizzazione, non funziona perché la suddivisione in cinque aziende non tiene in alcun conto i flussi, i rapporti costruiti dai piani sociosanitari precedenti, dai piani di settore, nonché dalla conoscenza tra i professionisti dei diversi Ospedali. Se gli Ospedali periferici e gli ospedale HUB fossero nella stessa azienda, inquadrati in un unico Ospedale suddiviso in vari presidi, organizzati grazie a un ragionevole atto aziendale e ad accordi sindacali/incentivi che permettano la rotazione dei professionisti … avremmo risolto diversi problemi. Il meccanismo HUB – SPOKE funzionerebbe meglio perché della stessa squadra e il professionista si troverebbe per un periodo a lavorare nell’ospedale di riferimento e subito dopo “dall’altra parte”. Si garantirebbe un’appropriata casistica ai professionisti e l’effettuazione in sicurezza di interventi anche complessi negli ospedali periferici (es.: il chirurgo esperto di interventi sull’esofago opererebbe anche nell’Ospedale periferico insieme ad un chirurgo “locale”; in questo modo si garantirebbe sia la capacità tecnica che l’assistenza postoperatoria qualificata nell’Ospedale spoke). Avremmo la garanzia di una formazione diretta, opportuna in entrambi i setting (Ospedale di riferimento e periferico) e per tutti i professionisti. Con la riforma Serracchiani che ha creato 5 aziende integrate, è emersa un’evidente difficoltà di funzionamento degli Ospedali HUB. I tempi di attesa critici per melanomi, tumori cerebrali, esami radiologici, procedure radioterapiche, interventi ortopedici, ed altri, sono aumentati in modo deleterio. Ne consegue un evidente fallimento dell’organizzazione integrata degli ospedali SPOKE con incongruenze nelle funzioni di base (Chirurgia, Ortopedia, Cardiologia, Oncologia, Radiologia, ecc.) disseminate tra Tolmezzo e Latisana, Monfalcone e San Daniele. E’ aumentata l’organizzazione autarchica delle aziende con ospedali SPOKE. Le istituzione di Unità per patologia sono sotto la soglia di parametri di sicurezza, di efficacia ed efficienza. Permane un’insufficiente formalizzazione di percorsi integrati di cura HUB&SPOKE. Le reti sono quindi al palo (Oncologia, Cardiologia, Ematologia) salvo esempi singoli (Odontoiatria, Reumatologia) cui è stata data priorità per scelte politiche sconnesse da valutazioni di incidenza, prevalenza, esiti e costi. L’Assessore, al suo insediamento, aveva dichiarato: “Abbiamo sempre detto che i contenuti devono venire prima dei contenitori, del numero delle Aziende.”
Non è stato così. Si sono prima create le cinque aziende e solo dopo, la Giunta avrebbe dovuto deliberare sui contenuti: Piano Prevenzione, Emergenza, e, nel corso del 2016, si sarebbero dovuti attuare i Piani Sangue, Oncologico, Riabilitazione e Salute mentale. Ma non si è visto nulla perché manca un governo regionale su questioni chiave non solo per il presente. Che cosa si prevede per il futuro di settori quali la Biologia molecolare, la Radioterapia, l’Ematologia, l’Oncologia, la Neurochirurgia, la Ricerca?
Tre Aziende ospedaliere, una per ciascuna Area Vasta, garantirebbero una governance già avviata e, purtroppo, bloccata dalla l.r. 17/14. Durante l’audizione in III Commissione, il 4 marzo dello scorso anno, il Collegio dei Primari dell’Ospedale Santa Maria della Misericordia di Udine aveva dichiarato: “…troppe cose stanno accadendo, sia per effetto della Riforma regionale che indipendentemente da questa, che qualora non governate in fretta, mettono a rischio il Sistema.” Lo diciamo da decenni, la salute non è né di destra, né di sinistra né degli inesperti.
Con questo intervento vorremmo avviare il dibattitto sul nostro SSR, organizzare occasioni di confronto sui diversi problemi, coinvolgere i consiglieri della III Commissione, sollecitare l’attenzione della stampa e dei media in generale.
In confronto alla giunta Tondo, si spendono oggi cc. 130.000.000 in più (2,6 miliardi rispetto ai 2,4).
Gli esperti a livello mondiale che si occupano di welfare dicono da anni che più risorse non garantiscono più salute. La l.r. 17/14 ne è l’ennesima, dolorosa conferma.
KOSIC 24.01.2017